全膝关节置换术后的康复治疗

膝关节是人体最大、最重要的关节之一。

膝关节的病损将严重影响患者的活动功能，降低其生活质量。当下对于一些保守治疗欠佳的又满足适应症的患者，将采取手术治疗。

即人工膝关节置换术，用人工膝关节假体取代已严重损坏而不能行使正常功能的膝关节表面，从而达到解除膝关节疼痛；改善膝关节功能；纠正膝关节畸形；恢复膝关节稳定的目的。

成功的手术是开端，后续的康复是关键。

1、适应症

退行性骨关节炎(OA)

类风湿性关节炎(RA)

强直性脊柱炎(AS)

创伤性关节炎

膝关节结核强直后

骨肿瘤切除术后

2、禁忌症

周围或全身存在活动性感染病灶者、

肌肉瘫痪或神经性关节病变者、

周围软组织瘢痕化或没有足够的健康软组织覆盖者、

患者全身情况差或糖尿病未经正规内科治疗得到控制者、

可预见的导致手术危险和术后功能不良的病理情况

患者肢体血供不足或患有重度周围血管病

3、康复治疗方法

1.术后病情稳定24小时内开始,根据功能障碍和康复评价情况,实施全面、系统康复治疗方案。

(1)术后康复第一阶段:

a）急性治疗期(术后第1周),尽量减轻水肿与疼痛,尽可能屈伸膝关节,恢复功能独立和通过系统性家庭康复训练计划获得生活独立;促进伤口愈合,改善关节活动度,防止肌肉萎缩。

治疗措施：

Ⅰ.术后第1天开始被动-辅助-主动的渐进系列动作(肢体按摩;抱大腿屈膝、屈髋;被动屈伸、旋转踝关节;利用毛巾卷被动伸膝;直腿抬高;坐位ROM屈膝活动;患膝压床活动;踝泵活动;坐位屈髋;股四头肌、臀肌等长收缩);

Ⅱ.应用持续被动运动(CPM)机给予患肢在无痛状态下的被动运动，起始角度为-5°~0°，终止角度为20°~60°,在2~4分钟内完成一个来回,每天2~4小时,在1周内尽量达到或接近90°;患者自己能主动屈膝连续2天达到90°可以停用CPM机;

Ⅲ.床上活动、床旁坐位练习;

Ⅳ.适应性站立训练(辅助下患者不负重或少负重);

Ⅴ.离床活动,坐位-站立位转移与安全移动练习;

Ⅵ.渐进式-辅助装置协助下渐进性步行-助行器到手杖或腋杖(能够忍受疼痛范围内);

Ⅶ.利用辅助装置强化下肢对称性负重及交替步态;

Ⅷ.非交替性台阶练习;

Ⅸ.冷冻疗法、下肢气压泵治疗、肌肉电刺激(电子生物反馈、低频治疗、中频治疗)、伤口紫外线等物理因子治疗;

Ⅹ.传统中医康复治疗(消肿、舒筋活络、止痛)。

(2)术后康复第二阶段:

(第2~8周)仍然集中于减轻水肿、缓解疼痛,尽量恢复膝关节ROM最大化,防止关节纤维粘连,改善下肢肌力,尽量减轻平衡障碍、感觉障碍、步态障碍,增强独立从事各种功能活动能力和独立进行家庭康复训练方案的能力。

a)术后第2周康复措施

I.继续加强维持和恢复膝关节一系列训练动作;继续加强直腿抬高、坐位主动屈膝训练;增加下蹲训练动作;

Ⅱ.冷冻疗法、下肢气压泵治疗、肌肉电刺激(电子生物反馈、低频治疗、中频治疗)蜡疗等物理因子治疗;

Ⅲ.渐进增加患膝的负重,但仍应拄拐部分负重;

Ⅳ.CPM活动度90°或以上;

Ⅴ.使用Maitland手法第I级,使患膝在无痛范围内,由关节活动的起始端,小范围有节律地来回松动关节;特别是髌骨的上下移动活动对膝关节活动度恢复至关重要;

Ⅵ.辅助装置下步态训练:消除代偿步态,实现跟-趾步态型和对称性步态;

Ⅶ.小腿三头肌、股四头肌、髋部近端肌力强化训练一髋外展训练器、膝伸展训练器；

Ⅷ.日常生活活动指导独立性训练(洗漱、穿衣、如厕);

b)术后第3周康复措施

Ⅰ.独立ADL训练:穿衣、转移、洗漱、洗澡等，实现日常生活活动自理;

Ⅱ.下肢气压泵治疗、弹力袜穿戴、肌肉电刺激(电子生物反馈、低频治疗中频治疗)、蜡疗等物理因子;

Ⅲ.继续加强维持和恢复膝关节ROM一系列训练动作;继续加强直腿抬高、坐位主动屈膝训练;增加下蹲训练动作;

Ⅳ.CPM活动度100°以上;

Ⅴ.肌力、耐力强化训练[帕威尔(POWER)康复系统:髋外展训练器、膝伸展训练器、;等速肌力训练；下肢功率自行车训练;

Ⅵ.前向上台阶练习(10cm内);

Ⅶ.使用Maitland手法进行膝关节活动度训练;

Ⅷ.步态训练:提高步幅、步速、步行距离、步行稳定性,增加步行跑台训练;

Ⅸ.低速反向活动平板训练:加强肌力,使步长正常化,增强协调性;

X.单向活动平板训练:步态协调性(过渡到冠状面);

c)术后第4~8周康复措施:

继续循序渐进、根据患者个体功能化水平加强术后第23周治疗措施。

(3)术后康复第三阶段：

（9-16周）最大限度恢复膝关节ROM、肌力与步态、步行能力，以便完成更高级的功能活动。

a)康复治疗措施：

Ⅰ.活动平板训练；

Ⅱ.下肢牵伸及ROM训练；

Ⅲ.上下楼梯；

Ⅳ.下肢、髋部近端肌力强化训练：抗阻训练，加强耐力训练；

Ⅴ.步行能力训练；

Ⅵ.本体感觉平衡能力训练

4、功能恢复标准

(1)双腿交替性爬楼梯上楼梯达到15~20cm高度,无痛;下楼梯达到10~15cm高度,无痛;

(2)独立穿脱鞋袜;

(3)功能范围、定时起立行走时间、单腿站立时间测试结果均达到相应年龄组正常值范围;

(4)恢复体育活动或更高级功能性活动。

5、回归家庭\社区标准

(1)手术切口完全愈合,局部无肿胀,疼痛基本消失;

(2)膝关节功能改善;

(3)能独立上下床;

(4)膝关节活动度接近90°或90°以上;

(5)膝关节能完全伸直;

(6)能独立行走,上下楼梯,步态正确;

(7)无发热,无关节积液;

(8)不需要住院处理的并发症;

(9)肌力V~V级,具备扶拐完全负重行走的步行能力;

(10)日常生活基本自理,回归家庭或社区康复,巩固疗效。