脑卒中失语症的康复治疗

症的比例高达20％～30%。失语症是由于脑卒中后大脑语言中枢受到损伤引起的。当与这些功能有关的脑组织受损时，就会出现相应的语言功能障碍。

表现为口语表达困难，不能理解，命名困难，复述差；说话流利性减低，失句法及文法；无法参与正常社交活动，甚至日常生活也受到一定程度的影响。为使患者说话、理解、阅读、计算、写字能力部分或全部恢复，其特殊的功能康复训练是非常重要的。

现对近几年失语康复的理论基础、检查、评估与康复训练及价值等方面进行综述。

理论基础

失语康复的理论基础有多种。脑-行为研究提出由局灶性脑损害所致的某种脑机能障碍，其功能恢复是通过3种方式实现的：

1、由病灶外脑区功能来取代病损区的功能；

2、动员脑基本功能；

3、动员脑高级功能。

中枢神经系统是有极大的可塑性，神经元死亡虽不能再生，但其周围的神经组织可以通过轴突的侧支芽生，可使临近的失去神经支配的组织重获支配，因此，出现失语症，康复治疗和功能训练越早越好。

尽早通过调动机体内部的潜能，促进神经功能的重组或功能再现，以达到最大程度上的功能恢复，这需采用多种刺激，如视、听、触觉的刺激，以促进紊乱的言语功能恢复。

失语症的检查方法

为了准确地检查出失语症患者语言功能不同方面的障碍，依据检查结果作出不同失语的分类诊断，并针对性地制定语言康复计划，首先必须要有标准化的正规检查方法。它有三点要求：判断是否失语；何种类型失语；可能病变部位及原因。

汉语失语检查主要有以下几项检查：

1、自发言语

根据患者谈话中语量、语调、发音、说话是否费力，是否有语法词或语法结构，有无实质词的错误，能否达意，将其口语分为：流利型或非流利型。

2、听理解

主要是要求患者执行口头指令。从最简单的“张嘴”到含语法词的多步骤指令。如有肢瘫或失用，难以执行指令或指物时，可用是非题检查。是非题也应从最熟悉的问句到含语法词的问句。

3、复述

要求患者复述检查者的语言，嘱其“跟我学”，“我说什么你也说什么”。复述(字、词、短语、句子)，从常用实质词到低频词、抽象词、短语、短句到长的复合句。

4、命名

包括指物命名、颜色命名和反应命名。对命名性失语激发其记忆思维活动，回忆自己的名字、住址、工作经历等。对列出物品名及多种用途进行回忆。

5、阅读

包括朗读和文字的理解。要求患者朗读字卡、书报上的词或进行解释，以及朗读短句。

6、书写（计算）

简单的书写及运算。

失语训练

1、训练时机

国内学者认为失语的自然恢复一般不超过6个月。自然改善已失语恢复最明显的时间：轻度为2周内；中度6周内；重度10周内；1年后语言功能的近消失。因此，适宜的训练时机是，病人一旦清醒、病情稳定、在治疗原发病的同时尽早开始。

一般情况下，选择上午病人未疲劳时训练较好；场地最好是无人、无噪声干扰的单间治疗室；采取“一对一”的方法；时间一般为30～60 min，2次／d，训练2个月左右；可有家属在场，依赖性较强的病人最好家属不在场。

每日训练时间、次数和强度应以病人能耐受和感兴趣为前提。训练工具一般备录音机、歌曲或会话发音磁带、纸、笔、自制卡片、、报纸及日常生活用品等。

2、训练方法

基本方法有听理解、文字理解、抄写、模仿、复述、阅读、命名、描写、唇舌操等。

（1）运动性(Broca)失语

病灶在词语运动中枢，词的运动印象部分或完全丧失，表现为口语表达能力明显减少，少量表达的口语亦发生扭曲。此种失语以构音表达和文字阅读训练为主，还有发音训练、口形模仿、口语发音训练、发音训练。训练时用短而清楚的句子，说话的速度比正常缓慢，使患者可以直接答“是”或“不是”。

（2）感觉性(Wernicke)失语

病灶累及听词语中枢，致听词语印象部分或全部丧失。表现为理解、复述障碍。有人采取播放歌曲和用不同的语调对重度感觉性失语病人进行训练，改善听理解，并增加病人的兴趣，可取得显著效果。

针对的训练：

①听力训练：声音刺激，如听音乐、听广播，或旋律语调治疗。

②词语听觉辨认：出示实物或词卡，让患者回答，由易到难，从物品名称到物品功能及属性。

③记忆训练：让患者按顺序回忆有关的事和物，如果回答正确，增加难度，反复练习，增强记忆力。

④视觉训练：如“给患者送去一杯水、牙膏、牙刷，然后讲：“擦擦牙”。看患者是否执行口令，来刺激视觉的理解。

（3）传导性失语

是言语感觉中枢到言语运动中枢之间损害。表现为流畅不能达意的自发言语，口语复述相当困难，听觉理解正常或轻度障碍，命名、阅读较困难。书写紊乱，单词拼写错误很多。

训练方法：

①独白表达训练，如自我介绍，家庭成员介绍，看图叙述。

②会话交流训练，“双边式”或“多边式”会话交流。

③复述训练，跟治疗师复读字、词、短句。

（4）命名性失语

是指命名不能为唯一的或主要症状的失语。真正的命名性失语较少见，但各型失语恢复期都可表现以命名障碍为主的临床失语模式。

训练方法一般以口语、命名、文字、称呼训练为主。在治疗时配合相应的动作，使病人产生兴趣，加深对该词的记忆。

①训练强化对名称的记忆。

②通过家人讲述患者以前感兴趣的事，以恢复记忆。

（5）完全性失语

又称混合性失语，表现为所有语言功能均严重障碍或几乎完全丧失。完全性失语病人的治疗重点应建立在听理解和文字理解上，把手势语作为完全性失语病人的主要交流手段。所有语言功能严重障碍或重度失语患者，可手势与语言结合刺激法，开始训练时利用表情-手势-语言的结合进行交流。

失语评估

失语的检查评估是了解病人听、说、读、写的具体水平，是初步全面掌握语言功能的过程，其结果可作为训练前后效果比较的依据。失语评估一般进行3次，初次评估为发病一周，中期评估在患者集中治疗后的一段时间，结局评估在语言康复治疗后达到最高水平。

目前，国内常被采用的失语检查评估法有8种：其中3种是将失语程度分为0~5级，如波士顿诊断性失语检查法(BDAE)中的失语症严重程度分级标准：

0级：无有意义语言和听理解能力；

I级：所有语言交流中不连续语言表达，大部分需要听者推测、询问和猜测，可交流的信息范围有限，听者在语言交流中感到困难；

Ⅱ级：在听者的帮助下，可进行熟悉的话题交谈，患者常不能表达出自己的思想，与检查者进行语言交流感到困难；

III级：在极少帮助或无帮助下，患者可讨论几乎所有的日常问题。但由于语言或理解力的减弱，使某些谈话出现困难或不可能；

Ⅳ级：语言流利但可观察到理解障碍，在思想表达和语言表达无明显的限制；

V级：极少可分辨的言语障碍。

另外4种是从听说读写等方面进行评估，满分为100，如汉语失语检查法，汉语失写检查法，疗效评定标准：语言流利、书写、记忆、理解能力均正常；显效：治疗后失语症严重程度分级达4级以上；有效：治疗后失语症严重程度分级提高至少1级以上；无效：治疗后失语症严重程度分级无变化。

失语康复训练的价值

失语症的康复有赖于同侧或对侧大脑功能的代偿和低级功能再形成。尽管失语症病人存在明显的自然恢复现象，但康复训练的积极作用是肯定的。它可以使人脑语言中枢残余功能得以充分利用，逐渐提高语言表达能力。

一些学者的研究认为康复训练可增加言语功能的恢复速度和程度,在药物治疗的同时进行语言矫治，其治疗与不治疗的预期后果不一样；亦有研究表明，病程在6个月后的脑卒中完全性失语症病人也有一定的治疗价值。

相比较而言，不同的失语类型训练恢复程度不一，命名性失语、传导性失语、脑皮质下失语(包括丘脑性失语和基底节性失语)疗效好，运动性失语次之、感觉性失语疗效较差，完全性失语预后最差。